Obowiązująca w Polsce od 1997 r. 10 wersja Międzynarodowej Statystycznej Klasyfikacji Chorób i Problemów Zdrowotnych (ICD 10) narzuciła nowe, pod wieloma względami, podejście do rozpoznawania zaburzeń lękowych i depresji.
Reklama:
Koncepcja zaburzeń mieszanych według DSM-IV:
W trakcie opracowywania czwartej wersji klasyfikacji DSM znanych było wiele doniesień wskazujących, że u wielu pacjentów występują p.m.o.l.d., które nie spełniają kryteriów dla zaburzeń lękowych czy depresyjnych. Powodują jednak istotne pogorszenie stanu zdrowia i samopoczucia [29]. Rozważano włączenie mieszanego zaburzenia lękowo-depresyjnego do DSM-IV. Aby zdobyć więcej danych empirycznych przeprowadzono badanie, którego założenia oparto na pracach Clarka i Watsona [9], Katona [10] oraz na argumentach Zinbarga i Barlowa [28].
Clark i Watson opisali trzyczęściowy model lęku i depresji [9]. Wykazali oni, że nasilenie lęku i depresji można mierzyć w sposób trafny i rzetelny. Niektóre objawy lęku i depresji tworzą wspólny czynnik nieswoistego cierpienia psychicznego (ang. general affective distress), jednak lęk i depresja mogą być rozróżnione na podstawie objawów tworzących czynniki dla nich swoiste. Na podstawie badań i analiz zaproponowali trzyczęściową strukturę, składającą się z 2 czynników: nieswoistego cierpienia psychicznego, pobudzenia fizjologicznego („swoisty lęk”) oraz anhedonii („swoista depresja”). Czynnik nieswoistego cierpienia składa się z objawów wspólnych dla lęku i depresji: negatywnego afektu (ogólnego czynnika neurotycznego), poczucia niższości i odrzucenia, obniżonego krytycyzmu, trudności w funkcjonowaniu społecznym. Utworzony przez Clarka i Watsona model mieszanego zaburzenia lękowo-depresyjnego oparty został na czynniku nieswoistego cierpienia psychicznego.
Zinbarg i wsp. [29] przeprowadzili badanie, które miało odpowiedzieć na cztery pytania: 1) czy występują p.m.o.l.d., powodujące znaczne upośledzenie funkcjonowania, które nie spełniają kryteriów żadnego z głównych rozpoznań DSM-III-R; 2) czy zły stan zdrowia u pacjentów z p.m.o.l.d. jest bezpośrednim następstwem występowania objawów psychopatologicznych; 3) u jakiego odsetka pacjentów występują jedynie objawy depresyjne, jedynie objawy lękowe, a u jakiego mieszane; 4) jakie kryteria operacyjne można utworzyć na podstawie objawów występujących u tych pacjentów?
fot. pantherstock
Przebadano 666 pacjentów z 5 jednostek podstawowej opieki zdrowotnej oraz 2 przychodni psychiatrycznych. Zastosowano kwestionariusze psychiatryczne umożliwiające ocenę samopoczucia, funkcjonowania, ciężkości zaburzeń oraz rozpoznanie objawów i zaburzeń. Wyniki wykazały, że odsetek pacjentów z zaburzeniami lękowymi i depresją jest mniej więcej taki sam, jak odsetek pacjentów z p.m.o.l.d. Stwierdzone zmiany powodowały pogorszenie samopoczucia i funkcjonowania. U pacjentów z p.m.o.l.d. stwierdzono głównie nieswoisty wzorzec mieszanych objawów depresyjnych i lękowych, inny niż wzorzec występujący u pacjentów z rozpoznaniami lęku uogólnionego, depresji oraz lęku panicznego z agorafobią. Rozpatrzono dwie możliwości ujęcia p.m.o.l.d.: połączenie objawów zaburzenia lękowego uogólnionego oraz depresji lub utworzenie nowej kategorii diagnostycznej – MAD (Mixed Anxiety-Depression), opowiadając się za drugim rozwiązaniem. Przy zastosowaniu analizy czynnikowej i dyskryminacyjnej wyodrębniono 10 objawów MAD i utworzono objawowe kryterium rozpoznawania. MAD można rozpoznać, jeżeli występuje 5 z 10 następujących objawów: 1) trudności z koncentracją, 2) nadwrażliwość, 3) poczucie beznadziejności, 4) poczucie bezwartościowości, 5) zmęczenie, 6) zaburzenia snu, 7) przewidywanie najgorszego, 8) martwienie się, 9) drażliwość, 10) płaczliwość. Z powodu braku dostatecznych danych o stabilności proponowanej kategorii diagnostycznej wskazano na potrzebę badań trafności i rzetelności. Zaproponowano także, aby MAD umieścić w dodatku DSM-IV dla proponowanych kategorii diagnostycznych, wymagających dalszych badań, co zostało uwzględnione przez autorów klasyfikacji.
OMÓWIENIE
Pomimo licznych badań nadal toczą się spory na temat tego, czy symptomatyka depresyjna i lękowa przedstawia różne procesy chorobowe, czy też są to różne aspekty tego samego zaburzenia, wynikające z jednego procesu chorobowego leżącego u ich podłoża. Niezależnie od przyjętej koncepcji potwierdzono częste współwystępowanie objawów lęku i depresji, szczególnie wśród pacjentów lekarzy pierwszego kontaktu. Wyniki badań tej grupy przemawiają za uwzględnieniem symptomatyki mieszanej w postaci oddzielnego zaburzenia [6, 10, 16, 25,29]. Badania populacji ogólnej [4, 26] wykazują, że rozpowszechnienie p.m.o.l.d. powodujących znaczne pogorszenie funkcjonowania wynosi ok. 2,5%.
Obie współczesne klasyfikacje zaburzeń psychicznych (ICD-10, DSM-IV) zawierają odniesienia do zaburzenia mieszanego. Podejście ICD-10 jest oparte na założeniu podprogowego współwystępowania objawów lęku i depresji, które są takie same jak w innych zaburzeniach lękowych i depresyjnych, natomiast wzorzec ich współwystępowania jest zmienny i nieistotny dla rozpoznania. Nie podano ścisłych kryteriów rozpoznawania, argumentując to znaczną zmiennością i dużą liczbą objawów. Klasyfikacja ICD-10 jest w znacznym stopniu wynikiem konsensusu wybranej grupy psychiatrów z całego świata, można więc podejrzewać, że z.d.l.m. jest wyrazem ich doświadczenia klinicznego. Jest ono poparte wieloma badaniami potwierdzającymi istnienie zjawiska p.m.o.l.d.. Jednak liczba badań określających cechy tego zaburzenia, takie jak: lista objawów, przebieg, leczenie, jest niewystarczająca. Autorzy klasyfikacji ICD-10 zalecają, by osoby przeprowadzające badania pacjentów z zaburzeniem mieszanym posługiwały się własnymi kryteriami, opartymi na wskazówkach diagnostycznych oraz zależnymi od miejsca i celu badania [23]. Może to powodować trudności przy porównywaniu wyników uzyskanych w różnych ośrodkach.
Autorzy klasyfikacji DSM-IV rozpatrzyli wiele argumentów za włączeniem i przeciw włączeniu MAD do DSM-IV. Argumentami za włączeniem były: umieszczenie kategorii mieszanej w ICD-10, doniesienia pochodzące od lekarzy pierwszego kontaktu o częstym występowaniu p.m.o.l.d., które trudno było umieścić w klasyfikacji DSM-III-R.
