Obowiązująca w Polsce od 1997 r. 10 wersja Międzynarodowej Statystycznej Klasyfikacji Chorób i Problemów Zdrowotnych (ICD 10) narzuciła nowe, pod wieloma względami, podejście do rozpoznawania zaburzeń lękowych i depresji.
Reklama:
WSTĘP
U niektórych pacjentów zgłaszających się do lekarzy pierwszego kontaktu, obserwuje się jednocześnie występujące objawy lękowe i depresyjne o rozmaitym nasileniu. Najczęściej w takich przypadkach rozpoznawano nerwicę, na podstawie poprzednio obowiązującej klasyfikacji ICD-9 [14]. W 10 wersji klasyfikacji (ICD-10) ograniczono stosowanie określenia „nerwica” do zaburzeń lękowych, pod postacią somatyczną, dysocjacyjnych oraz związanych ze stresem [12]. W ICD-10 pojęcie nerwicy nie występuje.
Zmiany klasyfikacyjne doprowadziły do wyodrębnienia wielu specyficznych zaburzeń lękowych oraz „jednolitej” depresji, bez podziału na endogenną i psychogenną. Depresja została umieszczona w innym rozdziale klasyfikacji niż zaburzenia lękowe, co podkreśla odrębność zaburzeń lękowych i depresji. Zamiast nerwicy (wg ICD-9) obecnie, zgodnie z kryteriami ICD-10, rozpoznaje się swoiste zaburzenia lękowe, związane ze stresem i pod postacią somatyczną. Szczegółowe kryteria operacyjne definiują sposób rozpoznawania zaburzeń lękowych i zaburzeń nastroju, na podstawie listy objawów, kryteriów czasowych, oraz kryteriów wykluczających. Przeprowadzone badania trafności i rzetelności wykazały, że nowe jednostki klasyfikacyjne mają wystarczająco dobre właściwości psychometryczne i mogą być stosowane w badaniach klinicznych i epidemiologicznych [17].
Autorzy klasyfikacji ICD-10 posłużyli się jednolitą definicją depresji, zawierającą listę objawów podstawowych i dodatkowych. Odstąpiono od podziału na depresję endogenną i depresję psychogenną. Objawy uznawane poprzednio za endogenne (np. gorsze samopoczucie rano, wczesne budzenie się, znaczne spowolnienie psychoruchowe) są obecnie nazywane zespołem somatycznym. Najczęściej występuje on w przypadkach ciężkiej depresji, jednak nie wszyscy autorzy podzielają pogląd na temat celowości wyodrębnienia tego zespołu [12]. Konstrukcja definicji depresji i związanych z nią kategorii diagnostycznych wyraźnie wskazuje, że większe znaczenie ma rozpoznanie depresji i określenie jej nasilenia niż rozpoznanie zespołu somatycznego, chociaż i ten może być rozpoznany zgodnie z kryteriami objawowymi.
Warto zaznaczyć, że wśród objawów depresji wg ICD-10 nie występuje lęk. Co prawda wspomina się, że może on występować u niektórych chorych na depresję, jednak u pozostałych chorych może być nieobecny, i nie przesądza o rozpoznaniu [12].
fot. pantherstock
Amerykańskie systemy klasyfikacyjne wprowadziły te zmiany wcześniej niż europejskie. Już pod koniec lat 70 oddzielono depresję od zaburzeń lękowych, co znalazło wyraz w „Badawczych kryteriach diagnostycznych” (Research Diagnostic Criteria, RDC) [19], oraz opartej na nich „Diagnostycznej i statystycznej klasyfikacji zaburzeń psychicznych” DSM III (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders) [1], w których całkowicie pominięto pojęcie nerwicy, co początkowo wywołało wiele kontrowersji. Następne wersje: DSM-III-R i DSM-IV [2, 3] wprowadziły jedynie niewielkie korekty, utrzymując wcześniej określony schemat klasyfikacji zaburzeń lękowych i depresji.
Jak się wydaje, korzystnym efektem ewolucji amerykańskiego oraz europejskiego systemu klasyfikacyjnego jest ich zbliżenie i upodobnienie, nadające dużej liczbie kategorii diagnostycznych charakter uniwersalny, ułatwiający porównywanie wyników badań przeprowadzonych na ich podstawie. Należy jednak pamiętać o różnicach definicji poszczególnych zaburzeń psychicznych. Nie są one duże, biorąc pod uwagę trafność teoretyczną. Jednak w poszczególnych przypadkach klinicznych mogą decydować o odmiennym rozpoznaniu zaburzenia. Systemy klasyfikacyjne ICD 10 i DSM-IV opisują te same zaburzenia psychiczne, ale w różny sposób.
Rozdzielenie depresji i zaburzeń lękowych oraz usunięcie lęku z listy objawów depresji budzi wątpliwości niektórych lekarzy, jako nieprzystające do praktyki klinicznej. Jednak dopiero takie podejście oraz rezygnacja z pojęcia nerwicy jako jednostki klasyfikacyjnej otworzyły możliwość przeprowadzenia wielu badań klinicznych i epidemiologicznych nad zależnością pomiędzy lękiem a depresją. Ich wyniki przyczyniły się do zmiany spojrzenia na problem współwystępowania depresji i zaburzeń lękowych.
Współwystępowanie lęku i depresji:
W miarę zdobywania doświadczeń w stosowaniu nowych klasyfikacji, zmieniał się sposób widzenia współwystępowania zaburzeń lękowych i depresyjnych oraz ich objawów. Badania przeprowadzone na podstawie nowych klasyfikacji pozwoliły na nowe ujęcie tej kwestii. Stahl [20] wyróżnił trzy rodzaje podejścia do tego zagadnienia.
1. Tradycyjny, leżący u podłoża klasyfikacji DSM-IV. Zaburzenia lękowe i depresyjne są tu traktowane jako oddzielne kategorie diagnostyczne. Rozdział zaburzeń lękowych od depresji był bardzo użyteczny dla definiowania grup (kohort) w badaniach klinicznych leków oraz dla regulacji prawnych (np. dotyczących finansowania leczenia). Umożliwiło to także wprowadzenie podziału zaburzeń lękowych i depresyjnych na wiele samodzielnych jednostek diagnostycznych oraz uwolnienie się od hierarchii ich rozpoznawania (np. rozpoznanie depresji nie wyklucza rozpoznania agorafobii czy też zaburzenia obsesyjno-kompulsyjnego). Współwystępowanie depresji i zaburzeń lękowych traktuje się jako przypadkowe, czyli jak gdyby te zaburzenia były niezależne, chociaż nie potwierdzają tego wyniki badań klinicznych i epidemiologicznych.
